Starożytni Rzymianie i plastyka brzucha
Spośród wszystkich możliwych stylów życia ten, który przyjęliśmy w świecie zachodnim, najczęściej prowadzi do nadwagi. Otyłość jest źródłem wielu dolegliwości w obecnych czasach i rozprzestrzenia się jak epidemia, z Europy Zachodniej i Ameryki Północnej na cały świat. Istnieje silny związek między otyłością a cukrzycą typu drugiego, chorobami układu krążenia i nowotworami. Dlatego zachodni styl życia jest główną przyczyną ciągłego wzrostu kosztów opieki zdrowotnej. Narodził się on dawno temu, w czasach starożytnego Rzymu. Nadwaga już wtedy była poważnym problemem, w tym, tak jak teraz, również u młodzieży. Wiele mówi fakt, że to Rzymianie wynaleźli hamburgery.
Popiersie Tyberiusza, Luwr (ilustracja z 1892 roku) Na początku naszej ery miasto zostało zalane bogactwami napływającymi z wszystkich zakątków Imperium Rzymskiego, dostępnych dla tych, którzy mogli sobie na to pozwolić. Najbardziej dekadencką częścią ekstrawaganckiego życia w mieście było jedzenie. Niewolnik z wiadrem, wkładający ptasie pióro do gardła leżących gości, by wywołać odruch wymiotny i zrobić miejsce na następne dania, był stałym elementem rzymskiego bankietu. Do menu owych czasów należały smażona szyja żyrafy, nadziewana trąba słonia, pieczona macica świńska, klopsiki z delfina, świeże móżdżki jeleni i pasztet z pawich języków. Młody Lucjusz Aproniusz Cezjanus musiał się rozkoszować tymi początkami zachodniego stylu życia. Był o wiele za gruby.
Jego ojciec, Lucjusz Aproniusz, miał wobec syna całkiem inne plany. Znamy go jako dowódcę armii na terenach dzisiejszej Holandii za czasów cesarza Tyberiusza. Tacyt, rzymski historyk, kilka razy wymienia jego imię w swoich pracach. Aproniusz senior był twardym, doświadczonym tępicielem barbarzyńców i nie wahał się zdziesiątkować własnej kohorty, jeśli żołnierze okazali się tchórzami w boju. Ziem, które Juliusz Cezar odebrał Germanom i przyłączył do Cesarstwa Rzymskiego, trzeba było bronić dzień i noc przed nieposłusznymi ludami Północy. Życie w Germanii różniło się znacznie od życia w mieście. Polegało na budowaniu twierdz, atakowaniu nieprzyjaciela i utrzymaniu pozycji, a wszystko to na skromnej diecie, składającej się z tego, co można było znaleźć w okolicy: żołędzi, królików, dzików… Za tę pracę Aproniusz został po piętnastu latach nagrodzony najwyższym honorem, o jakim mógł marzyć Rzymianin — triumfalnym pochodem w Rzymie. Jego kariera nabrała tempa, przez kilka miesięcy był konsulem, potem prokonsulem Afryki, a włócznia, którą trafił w twarz barbarzyńcę, została ofiarowana bogom. Gdyby ktoś go zapytał o zdanie, powiedziałby, że jego pulchny syn pilnie potrzebował zmiany stylu życia. Musiał zostać żołnierzem tak jak on.
Z tego konfliktu między ojcem i synem zachowały się tylko pośrednie przekazy, wiadomo jednak, że ukochany syn przeszedł operację. Pliniusz Starszy, rzymski encyklopedysta, opisuje tę historię w dziele swojego życia, Naturalis historia z 78 roku naszej ery, w rozdziale o tkance tłuszczowej, księga 11, rozdział 85: „Nawet i synowi L. Aproniusza, byłego konsula, ubrano tłustości i ulżono ciału w niemogącym się ruszać ciężarze”. Pliniusz wzmiankuje o tej operacji, aby zilustrować twierdzenie, że tkanka tłuszczowa jest nieczuła i nie zawiera naczyń krwionośnych. Mądrze zauważa, że wszystkie wyjątkowo grube zwierzęta (nie wyłączając ludzi) żyją krócej.
Pliniusz Starszy na ilustracji z XIX wieku Musiała to być operacja częściej wykonywana w starożytnym Rzymie. W dalekiej prowincji, Judei, zachowała się wzmianka o podobnym zabiegu u miejscowego urzędnika na służbie Rzymu, mniej więcej sto lat po Pliniuszu. Chodzi o operację bardzo otyłego rabina Eleazara ben Simeona, opisaną w Talmudzie, Bawa Mecija, rozdział 83b: „Napoili go eliksirem nasennym, zaprowadzili do marmurowej komnaty i otworzyli mu brzuch. Usunęli z niego kosze i kosze tłuszczu”. Przyczyna wykonania operacji nie była w tym wypadku kosmetyczna, ale funkcjonalna. Brzuch Eleazara został zmniejszony, żeby urzędnik mógł lepiej sądzić, kierując się rozsądkiem, a nie tym, co mu leży na żołądku. Poza tym wielki brzuch przeszkadzał mu w życiu seksualnym.
Wykluczone, żeby operacja polegała na laparotomii, czyli otwarciu jamy brzusznej. Już kilka wieków wcześniej Hipokrates pisał, że otwarcie brzucha zawsze kończy się śmiercią, i Rzymianie o tym wiedzieli. W 46 roku przed naszą erą senator Katon wybrał nawet otwarcie jamy brzusznej jako metodę samobójstwa, był świadomy dramatycznych skutków tego zabiegu — wypadające z brzucha jelita oznaczały powolną, ale pewną śmierć. Cezar osaczył go w Afryce. Znaleziono go jeszcze żywego w sypialni. Lekarz zamknął jamę brzuszną, choć pewnie i tak nie uważał tego za sensowne, ale Katonowi udało się w nocy pozrywać szwy i o świcie był martwy. Minie jeszcze tysiąc osiemset lat, zanim dojdzie do udanych operacji jamy brzusznej.
W czasach wojen chirurdzy mieli oczywiście do czynienia z rozerwanymi brzuchami i wypływającymi z nich jelitami, ale szansa na wyjście cało z tego rodzaju obrażeń była zawsze tak niewielka, że nikomu nie przychodziło do głowy, aby zadawać komuś taką ranę operacyjną w czasach pokoju. Jakie niebezpieczeństwa czyhają przy otwarciu brzucha, które sprawiają, że dla chirurgów przez długi czas był to temat zakazany? Właściwie żadne. Otwarcie i zamknięcie jamy brzusznej to taka sama rana jak każda inna. Niebezpieczeństwo stanowi niezwykła złożoność budowy tego, co kryje się za powłokami brzusznymi.
[…]
W III wieku przed naszą erą panowie Erasistratos i Herofilos otrzymali w ptolemejskiej Aleksandrii zezwolenie na zbadanie anatomii brzucha u żywych osób skazanych na śmierć. Z pewnością napotkali problem dużego ciśnienia w jamie brzusznej, ale oczywiście nie było konieczności zszywania rany na żywo. Ich nieszczęsne ofiary musiały przeżywać piekło, choć prawdopodobnie w ten sposób uniknęły jeszcze gorszych tortur. Starożytni badacze zauważyli pewnie, że po bólu spowodowanym rozcięciem następuje ból otrzewnej. Otrzewna jest wewnętrzną wyściółką jamy brzusznej. Jej nazwa pochodzi od tego, że okrywa trzewia – narządy w jamie brzusznej. Zawiera nerwy bólowe, ponadto jej podrażnienie wywołuje nudności i wymioty. Jak można sensownie wykonać operację u pacjenta, który wrzeszczy z bólu i zaczyna wymiotować za każdym razem, kiedy próbuje się dotknąć otwartego brzucha? Jeśli na dodatek jelita zostaną uszkodzone przy cięciu, a ich pełna bakterii zawartość dostanie się do jamy brzusznej, pacjent umrze w ciągu kilku dni po operacji na zapalenie otrzewnej. Pacjent musi być zatem spokojny, nic nie czuć, nie może napinać mięśni brzucha ani wymiotować. A chirurg musi oczywiście zachować higienę i nie uszkodzić jelit.
Ten tekst jest fragmentem książki Arnolda van de Laara „Pod nóż. 28 niezwykłych operacji w historii chirurgii”:
Pierwsza laparotomia
Pierwsza udana laparotomia, czyli operacja jamy brzusznej, odbyła się, co zaskakujące, kilkadziesiąt lat przed odkryciem znieczulenia i aseptyki. Ephraim McDowell, wiejski chirurg z Ameryki, usunął olbrzymiego guza z lewego jajowodu pani Crawford, lat czterdzieści cztery. Był to pierwszy dzień Bożego Narodzenia 1809 roku, a operacja odbyła się w pokoju, w domu chirurga w Danville w stanie Kentucky. Kobiecie udawało się zachować spokój dzięki śpiewaniu psalmów. Operacja trwała pół godziny, a pacjentka wyzdrowiała. Żyła jeszcze długo i zmarła dopiero w wieku siedemdziesięciu ośmiu lat. McDowell zachował zimną krew, kiedy po otworzeniu brzucha jelita wypadły na stół. Napisał, że w trakcie operacji nie udało mu się wepchnąć ich z powrotem, kiedy jednak usunął guz, w jamie brzusznej zrobiło się dostatecznie dużo miejsca. Laparotomia jest teraz standardową operacją przy dolegliwościach wszystkich narządów w jamie brzusznej. Brzuch można otwierać na różne sposoby. Pionowo (podłużnie), wzdłuż linii środkowej; poziomo (poprzecznie); skośnie; przez cięcie „kija hokejowego” (łukowate w podbrzuszu prawym); „szewronu” (wzdłuż łuków żebrowych w nadbrzuszu); cięcie McBurneya (skośne w podbrzuszu); Kochera (skośne w nadbrzuszu); Battle’a (cięcie przyprostne) czy Pfannenstiela (poprzeczne w podbrzuszu). Laparotomię wykonuje się w razie infekcji brzucha, perforacji jelit lub żołądka, konieczności wycięcia guza lub usunięcia niedrożności przewodu żołądkowo-jelitowego. Coraz częściej zamiast laparotomii wykonuje się laparoskopię, czyli operację metodą wziernikową.
Laparotomia, którą wykonywano w Królewcu w 1635 roku W historii z Talmudu marmurowa komnata, w której był operowany rabin Eleazar, może wskazywać, że zdawano sobie sprawę z konieczności zachowania podstaw higieny przy zabiegach chirurgicznych. Na pewno jednak nie mogło być mowy o prawdziwej aseptyce i czystym operowaniu. Podanie eliksiru nasennego wskazuje na jakąś narkozę, ale raczej nie był to środek na tyle silny, żeby rozluźnić mięśnie brzucha i znieczulić otrzewną. Dlatego w obu przypadkach, Rzymianina Aproniusza i rabina Eleazara, z pewnością nie chodziło o operację na otwartej jamie brzusznej. Wiadomo, że obaj pacjenci zabieg przetrwali i żyli jeszcze przez długie lata. Nadmiar tłuszczu w brzuchu niekoniecznie musi się mieścić w jamie brzusznej, może się odkładać między skórą a mięśniami. Musiała to być zatem operacja nie jamy brzusznej, ale ściany brzucha. W języku medycznym nazywa się ona abdominoplastyką, od łacińskiego abdomen — ‘brzuch’, i greckiego plastikos — ‘podatny na przekształcenie, plastyczny’.
W owym czasie musiało to być mimo wszystko ryzykowne przedsięwzięcie. Wiemy obecnie, że przy rozcięciu skóry i usuwaniu podskórnej tkanki tłuszczowej u pacjentów z dużą otyłością bardzo często powstają powikłania rany pooperacyjnej. Dlatego operacje ściany brzucha wykonuje się właściwie tylko u osób, które najpierw znacznie schudły. Pliniusz nie mylił się tak bardzo, kiedy na przykładzie operacji Aproniusza opisał tkankę tłuszczową jako pozbawioną naczyń krwionośnych. Co prawda w rzeczywistości zawiera ona naczynia krwionośne, ale jest ich bardzo niewiele. I dlatego ryzyko zakażenia rany i komplikacji przy gojeniu się jest tym większe, im grubszą warstwę tłuszczu usunięto.
W czasach rzymskich zakażenie rany było śmiertelnym zagrożeniem. Wiemy z innych źródeł, że Aproniusz junior przeżył operację i żył długo i szczęśliwie, więc w jego wypadku obyło się bez komplikacji. Prawdopodobnie pozbył się nadwagi przed operacją i kłopoty przy poruszaniu się, o których wspomina Pliniusz, sprawiał mu nie tyle tłuszcz, ile duże fałdy skóry pozostałe po odchudzaniu. O rabinie Eleazarze wiadomo, że w ostatnich latach życia cierpiał na silne bóle. Czy mogły być one spowodowane komplikacjami po operacji?
Howard Kelly, fotografia z 1907 roku Obecnie górną granicą wagi przy abdominoplastyce jest sto kilogramów. Howard Kelly, ginekolog z Baltimore, jako pierwszy opisał taką operację w 1899 roku. Brazylijczyk Ivo Pitanguy, chirurg plastyczny, który zdobył sławę dzięki operowaniu Elizabeth Taylor, opracował w latach sześćdziesiątych XX wieku operacje abdominoplastyki kosmetycznej, które do dzisiaj są podstawą wszystkich obecnych wariantów zabiegów plastyki brzucha. W 1982 roku francuski chirurg Yves-Gerard Illouz wynalazł nową metodę usuwania podskórnego tłuszczu za pomocą stalowej rurki i silnego odsysania, czyli technikę liposukcji. Przez malutkie cięcie wprowadza się pod skórę rurkę ssącą, którą porusza się w tę i z powrotem. Tkanka tłuszczowa jest rozbijana na granulki, które są jednocześnie odsysane. Pliniusz nie mylił się do końca także co do nieczułości tkanki tłuszczowej. Nie jest wprawdzie całkowicie nieczuła, ale zawiera tak niewiele nerwów bólowych, że zabieg można przeprowadzić pod znieczuleniem miejscowym.
[…]
Jak potoczyło się życie bohaterów tej historii? Aproniusz junior rzeczywiście został żołnierzem i walczył ramię w ramię z ojcem w Afryce. Widocznie tam, daleko od zdeprawowanego miasta, mógł łatwo utrzymać nowy, zdrowy tryb życia. On również awansował na najwyższy urząd i został trzydziestym dziewiątym konsulem, razem z cesarzem Kaligulą.
Rzymskie insygnia wg Alberta Racineta Zachodni styl życia, z którego powodu tak ucierpiał, rozkwitł na nowo dwa tysiące lat później. Na początku nowego milenium jeden na dziesięciu Holendrów cierpiał na otyłość, ale tylko 5 procent z tych, którzy próbują zmienić szkodliwe nawyki, jest w stanie to zrobić i utrzymać zdrowy tryb życia tak jak Aproniusz.
Pliniusz Starszy zginął w 79 roku podczas wybuchu Wezuwiusza, który zasypał Pompeje popiołem. Rzymski historyk obwiązał głowę poduszką, żeby nie raniły go spadające kawałki pumeksu, ale i to nie pomogło. Udusił się dymem. Nawiasem mówiąc, sam był również otyły, przynajmniej tak pisze jego siostrzeniec, Pliniusz Młodszy.
PS: W tekście przyjmuję, że pacjentem operacji opisanej przez Pliniusza był konsul Aproniusz junior, syn konsula Aproniusza seniora. Ponieważ jednak obaj nosili takie samo imię, a junior został konsulem, zanim Pliniusz spisał swoje dzieło, jest możliwe, że chodziło o nieznanego bliżej syna Aproniusza juniora. Wtedy jednak historia byłaby znacznie mniej ekscytująca.
